В ___________________________________________
_____________________________________________,
(наименование уполномоченного учреждения)
от ___________________________________________
______________________________________________
(ФИО опекуна (попечителя), приемного родителя ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения родителей)
зарегистрированного (ой) по адресу:                  
______________________________________________
______________________________________________,
проживающего (ей) по адресу:    _________________                    И                                ______________________________________________
______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________
выдан _____________________________________              
Контактный телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ
 В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

    Прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки в ____________________________

______________________________________________________________________________________________________,
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

расположенный(ую) на ______________________________________________________________________________,
приобретенной за счет собственных средств для ребенка ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

    Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, на который прошу перечислить денежные средства:
ИНН___________________________ (10 знаков), КПП___________________________(9 знаков) БИК ___________________________ (9 знаков), 
Кор. счет ____________________________________________________ (20 знаков),
Р/счет или лицевой ____________________________________________ (20 знаков). 
(обязательно для заполнения)
Р/счет банка __________________________________________________(20 знаков) – счет получателя (сберегательная книжка) или _________________________________________________ (16 знаков) - счет получателя  (банковская карта). 
Банк получателя ______________________________________________________________________
   
К заявлению прилагаю: 
1)	документ, удостоверяющий личность заявителя;  
2)	акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя либо договор и приемной семье;
3)	свидетельство о рождении либо паспорт ребенка (в случае достижения им 14-летнего возраста);
4)	оригинал обратного (отрывного) талона к путевке в организацию отдыха детей и их оздоровления;
5)	оригиналы документов, подтверждающих факт оплаты стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления (платежное поручение либо приходный кассовый ордер и кассовый чек);
6)	согласие на обработку персональных данных по форме, установленной нормативным правовым актом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области.
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (на).

     "____" ____________20__  г.            _______________   ___________________________
                                                            (подпись)                         (расшифровка)