В ___________________________________________
_____________________________________________,
(наименование уполномоченного учреждения)
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя)
зарегистрированного (ой) по адресу:                  
______________________________________________
______________________________________________,
проживающего (ей) по адресу:                            ______________________________________________
______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________выдан ________________________________________ 
______________________________________________             
Контактный телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ
 В ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ 
ОЗДОРОВЛЕНИЯ

    Прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки в ____________________________

______________________________________________________________________________________________________,
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

расположенный(ую) на ______________________________________________________________________________,
приобретенной за счет собственных средств для ребенка ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

    Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, на который прошу перечислить денежные средства:
ИНН___________________________ (10 знаков), КПП___________________________(9 знаков) БИК ___________________________ (9 знаков), 
Кор. счет ____________________________________________________ (20 знаков),
Р/счет или лицевой ____________________________________________ (20 знаков). 
(обязательно для заполнения)
Р/счет банка __________________________________________________(20 знаков) – счет получателя (сберегательная книжка) или _________________________________________________ (16 знаков) - счет получателя  (банковская карта). 
Банк получателя ______________________________________
   
К заявлению прилагаю: 
1)	документ, удостоверяющий мою личность;  
2)	свидетельство о рождении ребенка;
3)	паспорт ребенка (в случае достижения им 14-летнего возраста);
4)	копию путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления;
5)	документы, подтверждающие доход заявителя и членов его семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения в уполномоченное учреждение: справка о заработной плате с места работы (основной, по совместительству), а также документы, содержащие сведения о размере иных доходов, полученных от физических лиц, юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, выданные по месту получения дохода; документ о размере пенсии, полученной в соответствии с законодательством; документ о размере получаемого пособия по безработице; документы о размере иных пособий, социальных и компенсационных выплат, полученных за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации;
6)	согласие на обработку персональных данных по форме, установленной нормативным правовым актом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области.
    В срок не позднее одного месяца со дня окончания пребывания ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления обязуюсь представить:
     1) оригинал обратного (отрывного) талона к путевке в организацию отдыха детей и их оздоровления;
     2) оригиналы документов, подтверждающих факт оплаты стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления (платежное поручение либо приходный кассовый ордер и кассовый чек);
     3) справку с места работы о том, что не получал путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления в текущем году или о сумме частичной компенсации работодателем стоимости приобретенной путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления.
      Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (на).

"____" _______________ 20_____ г.            __________________________________________
                   (дата)                                          (подпись и расшифровка подписи гражданина)