В ___________________________________________
_____________________________________________,
(наименование уполномоченного учреждения)
от ___________________________________________
______________________________________________
(ФИО опекуна (попечителя), приемного родителя ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения родителей)
зарегистрированного (ой) по адресу:                  
______________________________________________
______________________________________________,
проживающего (ей) по адресу:                      __                           ______________________________________________
______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________
выдан ________________________________________              
Контактный телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ 
ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ОБРАТНО

    Прошу предоставить компенсацию части стоимости проезда к месту отдыха и оздоровления детей и обратно в связи с переездом от места жительства (места пребывания) ребенка
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка)
______________________________________________________________________________________________________,

на территории Иркутской области ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания) ребенка на территории Иркутской области)

до ___________________________________________________________________________________________________
                                    (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
и обратно к месту жительства (месту пребывания) ребенка на территории Иркутской области.
Путевка в организацию отдыха детей и их оздоровления была приобретена мной за счет собственных средств.  

    Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, на который прошу перечислить денежные средства:
ИНН___________________________ (10 знаков), КПП___________________________(9 знаков) БИК ___________________________ (9 знаков), 
Кор. счет ____________________________________________________ (20 знаков),
Р/счет или лицевой ____________________________________________ (20 знаков). 
(обязательно для заполнения)
Р/счет банка __________________________________________________(20 знаков) – счет получателя (сберегательная книжка) или _________________________________________________ (16 знаков) - счет получателя  (банковская карта). 
Банк получателя ______________________________________________________________________
     К заявлению прилагаю: 
1)	документ, удостоверяющий личность заявителя;  
2)	акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя либо договор и приемной семье;
3)	свидетельство о рождении либо паспорт ребенка (в случае достижения им 14-летнего возраста);
4)	оригинал обратного (отрывного) талона к путевке в организацию отдыха детей и их оздоровления;
5)	оригиналы документов, подтверждающих факт оплаты стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления (платежное поручение либо приходный кассовый ордер и кассовый чек);
6)	проездные документы (билеты) (в том числе электронные билеты и посадочные талоны – для воздушного транспорта, электронные билеты и контрольные купоны электронных билетов – для железнодорожного транспорта), подтверждающие оплату стоимости проезда ребенка от места жительства  (места пребывания) ребенка на территории Иркутской области к месту отдыха и оздоровления и обратно, выданные юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими продажу роездных документов (билетов);
7)	согласие на обработку персональных данных по форме, установленной нормативным правовым актом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области.
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (на).

    "____" ____________ 20_____ г.  ____________________   ___________________________
                   (дата)                                     (подпись)                         (расшифровка)